HMO vs. PPO

Un'organizzazione di mantenimento della salute, o HMO, copre le spese mediche degli abbonati solo quando visitano gli operatori sanitari che fanno parte della rete dell'HMO. Le organizzazioni di fornitori preferite, o PPO, offrono ai loro abbonati una maggiore libertà di visitare medici e ospedali fuori dalla rete, ma hanno maggiori probabilità di coprire costantemente le spese quando gli abbonati visitano i medici e gli ospedali preferiti in rete della PPO.

Le reti PPO sono spesso molto più grandi delle reti HMO, quindi è più probabile che un fornitore specializzato che un paziente vuole vedere faccia parte di una rete PPO. I piani HMO sono generalmente più economici dei piani PPO, ma il divario si è ridotto negli ultimi anni. Sebbene più persone scelgano i piani PPO, i piani HMO sono classificati in modo più favorevole dagli abbonati.

Tabella di confronto

Grafico comparativo HMO contro PPO
HMO PPO
Cosa significa?Organizzazione di mantenimento della saluteOrganizzazione del fornitore preferita
FlessibilitàDipende dal modello HMO. I modelli basati su rete sono abbastanza flessibili, mentre altri modelli HMO possono essere piuttosto restrittivi.Abbastanza flessibile, copre parzialmente l'assistenza fuori dalla rete.
CostoVaria in base al piano. La maggior parte degli HMO erano più economici degli PPO in passato ma a volte sono stati più costosi degli PPO negli ultimi anni. Probabilmente non avrà costi di copay e franchigie basse (o no).Varia. Premi superiori a quelli dell'EPO, possono o meno essere superiori a quelli degli HMO. Costa di più visitare i provider fuori rete. Copays e franchigie spesso superiori a quelli di HMO.
DiGli HMO coprono le spese mediche degli abbonati solo quando visitano i fornitori di servizi sanitari in rete.Gli oggetti PPO consentono agli abbonati di visitare fornitori fuori dalla rete ma coprono più spese quando gli abbonati visitano i fornitori in rete preferiti.
tipiRete, personale, gruppo, pannello apertoGatekeeper, non gatekeeper
CoperturaCure preventive di base (p. Es., Controlli, cure fisiche), emergenze, cure di maternità, interventi chirurgici e cure da specialisti. Molto improbabile che copra cure dentistiche o visive. Può o meno coprire l'aborto.Cure preventive di base (p. Es., Controlli, cure fisiche), emergenze, cure di maternità, interventi chirurgici e cure da specialisti. Molto improbabile che copra cure dentistiche o visive. Può o meno coprire l'aborto.
PopolaritàI consumatori hanno meno probabilità di acquistare un piano HMO rispetto a un piano PPO, ma gli HMO ricevono un punteggio di soddisfazione degli abbonati più elevato.I consumatori hanno maggiori probabilità di acquistare un piano PPO rispetto a un piano HMO, ma gli HMO ricevono un punteggio di soddisfazione degli abbonati più elevato.

Come funzionano HMO e PPO

Negli Stati Uniti, gli assicuratori sanitari tendono ad avere reti di fornitori di servizi sanitari con i quali hanno contratti speciali. Gli assicuratori accettano di incoraggiare gli abbonati a vedere determinati fornitori in cambio di uno sconto. Le tariffe negoziate tra assicuratori e operatori sanitari sono notevolmente inferiori al prezzo di listino che i fornitori fatturano ai pazienti non assicurati.

Se un paziente visita un medico o un ospedale con cui il suo piano sanitario ha stretto un accordo, sta visitando un fornitore che è "in rete". Se una paziente visita un fornitore che non è riconosciuto dal suo piano sanitario, è "fuori dalla rete". Nella maggior parte dei casi, visitare un fornitore in rete sarà più facile ed economico rispetto a visitare chi è fuori dalla rete. Oggi, una delle maggiori differenze tra HMOS e PPO risiede nel numero di pazienti che sono scoraggiati dal visitare fornitori fuori dalla rete.

Ad eccezione delle cure d'emergenza, che in genere sono coperte a seguito della riforma della legge sull'assistenza a prezzi accessibili, gli HMO riguardano solo le visite a fornitori, strutture e farmacie in rete. Ciò significa che un abbonato HMO che visita un fornitore esterno alla rete dovrà pagare di tasca sua tutti i servizi di assistenza, come se non fosse completamente assicurato. Di solito gli HMO gestiscono l'assistenza assegnando i pazienti a un particolare medico di base che successivamente li rimanda ad altri specialisti all'interno dell'HMO, se necessario. Per ulteriori informazioni sul funzionamento degli HMO, leggi i diversi tipi di modelli HMO.

Gli PPO sono meno restrittivi degli HMO e copriranno le visite ai provider sia all'interno che all'esterno della rete. Tuttavia, preferiscono che gli abbonati ricevano le loro cure dall'interno della rete. Le cure ricevute da fornitori fuori dalla rete saranno probabilmente coperte meno delle cure ricevute da fornitori di assistenza sanitaria in rete; i costi di copay e di coassicurazione saranno probabilmente più elevati.

Flessibilità

Gli OPP offrono quasi sempre piani assicurativi più flessibili, ma molto dipende dal piano individuale. In passato, gli HMO, in particolare quelli sotto il modello del personale, erano altamente restrittivi e riconoscevano pochi fornitori. Il modello HMO comune di oggi, basato sulla rete, è molto più flessibile.

Quando si valutano i pro ei contro di un HMO rispetto a un PPO, gli elenchi dei fornitori pubblicati dall'assicuratore possono aiutare i potenziali abbonati a prendere una decisione.

Restrizioni imposte da vari tipi di piani di assicurazione sanitaria.

Servizi coperti

Sia gli HMO che i PPO coprono le cure preventive di base (ad es. Controlli, cure fisiche), emergenze, cure di maternità, interventi chirurgici e cure da specialisti. In generale, saranno coperti la maggior parte dei disturbi di salute fisica. Tuttavia, molti piani assicurativi non coprono interventi di chirurgia estetica, servizi di chiropratica, terapie e cure a lungo termine, trattamenti di infertilità (ad es. IVF), interventi di perdita di peso (ad es. Bypass gastrico) o agopuntura. [1]

HMO e PPO possono o meno coprire l'aborto. Inoltre, molti stati vietano alle compagnie assicurative di coprire la procedura.

prescrizioni

Sebbene la maggior parte degli HMO e dei PPO copra farmaci soggetti a prescrizione medica, li coprono a tassi di copertura diversi e in modi diversi. Gli PPO consentono agli abbonati di compilare le loro prescrizioni in qualsiasi farmacia desiderino. Gli HMO, tuttavia, si contraggono con le farmacie nello stesso modo in cui contraggono con gli operatori sanitari e le strutture. Gli abbonati HMO devono trovare una farmacia locale collegata al loro piano HMO per evitare di pagare l'intero prezzo per le loro prescrizioni. Per gli abbonati HMO che vivono in zone rurali che potrebbero non disporre di una farmacia accessibile e approvata da HMO, l'HMO in genere li rimborserà.

Cure dentistiche e visive

Pochi piani HMO o PPO coprono l'assistenza dentale o visiva, sebbene alcuni coprano parzialmente l'assistenza ai bambini. Alcune compagnie assicurative possono offrire una copertura assicurativa aggiuntiva per i controlli dentistici e le visite a un optometrista, ma questa copertura sarà un premio mensile extra.

Tempi di attesa HMO vs. PPO

Quanto tempo un paziente deve aspettare per vedere un medico varia in modo significativo in base alla regione e alla specialità. [2] I tempi di attesa sono peggiori nelle città. [3] Una volta che un paziente entra in uno studio medico, i tempi medi di attesa sono generalmente compresi tra 15 e 25 minuti. [4]

Per i modelli assicurativi basati su rete, avere un particolare tipo di assicurazione non dovrebbe influire sui tempi di attesa. Tuttavia, i modelli HMO non basati su rete potrebbero avere tempi di attesa più lunghi. Nel 2010, lo stato della California ha risposto ai reclami dei pazienti regolando i tempi di attesa degli HMO. Da allora, i pazienti con un piano HMO nello stato hanno potuto aspettarsi di vedere un medico approvato HMO entro 10 giorni e uno specialista entro 15. Ad oggi, la California è l'unico stato con tale regolamentazione.

Costo

Oggi, i piani HMO possono costare di più nel corso di un anno rispetto ai piani PPO e POS.

In passato, uno dei principali punti di forza dei piani HMO era che erano molto più economici dei piani PPO che le aziende potevano acquistare per i propri dipendenti e che gli individui acquistavano da soli. Oggi non è sempre così, e negli ultimi anni gli HMO hanno effettivamente costato più degli PPO. [5] Tuttavia, molto dipende da un piano individuale e dal modello in base al quale opera.

Nel determinare il costo di un piano assicurativo, vale la pena controllare attentamente i costi di copay, le percentuali di coassicurazione e le franchigie. Molti HMO non richiedono copays e hanno franchigie basse. Gli OPP spesso costano di più in cambio della loro flessibilità; i loro costi di copay e di coassicurazione variano significativamente ma raramente sono bassi come quelli trovati nei piani HMO.

Il costo dei piani HMO e PPO acquistati attraverso scambi sanitari statali o federali che sono stati implementati come parte dell'Affordable Care Act varierà in base al tipo di piano: bronzo, argento, oro o platino. I piani in bronzo costano meno e coprono meno, mentre i piani in platino costano molto di più e coprono molto di più.

In definitiva, che è migliore e più conveniente per un abbonato dipende dalle esigenze personali.

provider

Diverse aziende forniscono piani HMO e PPO. Alcune sono aziende più piccole che si trovano solo in determinati stati, mentre altre, come Blue Cross Blue Shield, hanno piani disponibili nella maggior parte degli stati del paese.

Coloro che non hanno prestazioni di assicurazione sanitaria da un datore di lavoro possono utilizzare Healthcare.gov per visualizzare i piani durante i periodi di iscrizione aperta. Per vedere come si collocano i piani HMO e PPO degli Stati in termini di soddisfazione del cliente e qualità della copertura, consultare il rapporto delle classifiche del piano sanitario 2013-2014 del Comitato nazionale per l'assicurazione della qualità.

Popolarità

Di gran lunga, i consumatori hanno maggiori probabilità di acquistare un piano PPO ma sono più soddisfatti di un piano HMO. Nel rapporto delle classifiche dei piani sanitari 2013-2014 dell'NCQA, 16 dei 20 migliori piani sanitari operavano secondo un modello HMO. [6] In generale, gli assicuratori più piccoli e gli assicuratori senza scopo di lucro (ad esempio Kaiser Permanente) sono classificati in modo più favorevole rispetto agli assicuratori più grandi e a scopo di lucro. [7]

Una delle ragioni per cui la soddisfazione degli HMO è maggiore è probabilmente che un HMO integrato - uno in cui il piano assicurativo e gli operatori sanitari sono offerti dalla stessa società madre - fornisce alcuni servizi sanitari sotto lo stesso tetto, un ospedale di proprietà. Ciò consente agli HMO di coordinare meglio le cure tra il medico di base del paziente e vari specialisti e laboratori diagnostici. Aiuta anche che tutte le cartelle cliniche del paziente siano conservate dalla stessa entità, quindi l'HMO ha una storia medica migliore e più dettagliata per il paziente.

Tipi di HMO e PPO

Esistono numerosi tipi di piani HMO e PPO. Determinare quale sia il migliore dipende davvero dal paziente e dalle sue esigenze. Chiunque passi a un nuovo piano dovrebbe assicurarsi di leggere la stampa fine relativa alla copertura.

Tipi di piani HMO

Esistono quattro tipi principali di HMO, ma molti piani HMO sono una combinazione di uno o più dei modelli elencati di seguito:

  • Modello di rete: questo è il tipo di HMO più comune oggi e il tipo di HMO principale discusso in questo confronto. È come altri modelli di assicurazioni sanitarie basate sulla rete, inclusi gli OPP, in cui i pazienti sono fortemente incoraggiati a visitare i fornitori in rete per evitare di pagare di più di tasca propria.
  • Modello di personale: un modello molto più restrittivo, il modello di personale HMO non si limita a contrattare con determinati medici ma ha specifici medici HMO che impiega personalmente come personale per le proprie strutture. Questi medici HMO vedono solo gli abbonati dell'HMO. Questo modello era popolare in passato ma è caduto in disgrazia negli ultimi anni.
  • Modello di gruppo: a differenza del modello di personale, i medici e gli specialisti non sono assunti direttamente dall'HMO in questo modello, ma un gruppo di medici e specialisti è contratto e pagato esclusivamente in blocco; i medici e gli specialisti del gruppo decidono come distribuire il denaro ricevuto dall'HMO. Simile al modello di staff, i medici all'interno di questo gruppo vedono solo gli abbonati dell'HMO.
  • Modello a pannello aperto: questo modello è molto simile al modello di gruppo, con la differenza principale che l'HMO si contrae con un'associazione di pratica indipendente in cui i medici sono autorizzati a prendersi cura degli abbonati dell'HMO e di altri pazienti che non si abbonano ai piani dell'HMO . Contrariamente ai piani di alcuni altri modelli, questo modello consentirà a un medico di base di indirizzare un paziente a uno specialista fuori rete per il quale l'HMO coprirà parzialmente le spese.

Tipi di piani PPO

La maggior parte dei piani di PPO opera in modo simile tra loro, con la principale differenza tra loro quanto sono restrittivi riguardo alle cure primarie.

  • PPO Gatekeeper: questi piani PPO richiedono agli abbonati di avere un medico di base, proprio come fa un HMO. (Tuttavia, la gamma di medici tra cui scegliere sotto un PPO gatekeeper sarà quasi sicuramente più ampia di quella trovata sotto un HMO.) Questo medico di base può quindi indirizzare il suo paziente ad altri medici e specialisti della rete o anche al di fuori di esso. In altre parole, gli abbonati devono prima passare dal "gatekeeper", il medico principale, prima di ricevere altre cure.
  • PPO non gatekeeper: come suggerisce il nome, questo modello di assicurazione PPO non richiede alcun medico di base. È più flessibile del modello gatekeeper e molto più flessibile di un HMO.

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