EPO vs. PPO

I piani sanitari PPO o Preferred Provider Organization sono generalmente più flessibili dei piani EPO ( Exclusive Provider Organization ) e hanno premi più elevati. Questo confronto spiega come.

La rete di un piano sanitario è l'insieme di operatori sanitari - ad esempio, ospedali, medici e specialisti - con i quali la compagnia assicurativa ha accordi contrattuali in un determinato anno del piano. Questi accordi stabiliscono un prezzo predeterminato per i loro servizi sanitari e questi prezzi sono fortemente scontati dal prezzo di listino del fornitore che viene fatturato ai pazienti non assicurati.

Poiché i prezzi sono negoziati in anticipo e a causa di un rapporto contrattuale esistente, le compagnie assicurative preferiscono trattare con i fornitori nella loro rete e incoraggiare i consumatori a rimanere all'interno della rete quando vedono un medico. Questo viene fatto rendendo più costoso per il consumatore cercare assistenza sanitaria al di fuori della rete del piano.

I piani PPO coprono le visite fuori dalla rete, sebbene il livello di copertura sia inferiore ai vantaggi all'interno della rete. Ad esempio, i copays e la coassicurazione sono generalmente più elevati per i vantaggi fuori dalla rete. I piani di EPO, d'altra parte, non coprono affatto i vantaggi fuori dalla rete.

Né i piani EPO né PPO richiedono ai membri di vedere un PCP (medico di base), che è una restrizione per i membri HMO.

Sebbene questa pagina descriva le principali differenze e somiglianze tra EPO e PPO in generale, si consiglia vivamente di leggere attentamente la documentazione prima di sottoscrivere qualsiasi piano individuale, per assicurarsi che soddisfi tutte le vostre esigenze.

Tabella di confronto

EPO contro grafico comparativo PPO
EPO PPO
Cosa significa?Organizzazione del fornitore esclusivo.Organizzazione del fornitore preferita
FlessibilitàHa una rete di operatori sanitari con cui lavora esclusivamente. A parte in circostanze eccezionali, come le cure di emergenza, un EPO non pagherà nulla per le cure intraprese con operatori sanitari al di fuori della sua rete.Abbastanza flessibile, copre parzialmente l'assistenza fuori dalla rete.
CostoGli EPO di solito sono più economici degli PPO a causa delle restrizioni su quali operatori sanitari è possibile visitare. Vedi anche Coinsurance vs Copay.Varia. Premi superiori a quelli dell'EPO, possono o meno essere superiori a quelli degli HMO. Costa di più visitare i provider fuori rete. Copays e franchigie spesso superiori a quelli di HMO.
Organizzazioni che offrono tali serviziUnited Healthcare, First Health, Cigna.Humana, Beech Street, Aetna.
ServiziLa maggior parte dei piani EPO copre trattamenti medici di base, cure preventive, emergenze e trattamenti a lungo termine e specialistici come interventi chirurgici e terapia fisica.La maggior parte dei piani di PPO copre trattamenti medici di base, cure preventive, emergenze e trattamenti a lungo termine e specialistici come interventi chirurgici e terapia fisica.
ReferentiNon richiede un medico dedicato per i referral; tuttavia, l'autorizzazione è la tua responsabilità.Non richiede un medico dedicato per i referral; tuttavia, l'autorizzazione è la tua responsabilità.
Cure odontoiatricheRaramente coperto.Raramente coperto.

Servizi coperti

La maggior parte dei PPO e degli EPO copre trattamenti medici di base, cure preventive, emergenze e trattamenti a lungo termine e specialistici come interventi chirurgici e terapia fisica. I piani di EPO e PPO tentano di raggiungere una gamma di copertura quanto più ampia possibile, ma è necessario consultare l'elenco dei fornitori di assistenza sanitaria che fanno parte della rete di un EPO o PPO prima di iscriversi, per assicurarsi che i tipi di trattamento di cui potresti aver bisogno siano rappresentato. Se un particolare tipo di trattamento non è disponibile, sarà possibile accedervi dall'esterno della rete dell'assicuratore, ma potrebbe esserci un costo aggiuntivo.

Flessibilità

La principale differenza tra gli OPP e gli OPE riguarda la flessibilità, indicata dai nomi dei due piani. In un PPO, l'assicuratore ha una rete di fornitori di servizi sanitari con i quali preferisce lavorare. Tuttavia, se hai bisogno o vuoi andare da un operatore sanitario al di fuori di questa rete, la PPO ti aiuterà comunque a pagare per le tue cure. Tuttavia, ti verrà richiesto di fornire un contributo maggiore rispetto a se ti trattassero all'interno della rete.

In un EPO l'assicuratore ha una rete di operatori sanitari con cui lavora esclusivamente. A parte in circostanze eccezionali, come le cure di emergenza, un EPO non pagherà nulla per le cure intraprese con operatori sanitari esterni alla sua rete.

Restrizioni imposte da vari tipi di piani di assicurazione sanitaria - HMO, PPO, POS ed EPO.

Costi

Gli PPO sono generalmente più costosi perché sono più flessibili nel consentire di cercare un trattamento al di fuori della loro rete di fornitori preferiti. Il costo di un piano di PPO aumenterà anche più spesso trarrai vantaggio da quella libertà, poiché ci si aspetta che copra una proporzione più elevata dei costi sostenuti per vedere i fornitori di assistenza sanitaria al di fuori della rete.

Gli EPO sono generalmente più economici a causa delle restrizioni su quali operatori sanitari è possibile visitare. Tieni presente che se visiti un fornitore di assistenza sanitaria al di fuori della rete della tua EPO, dovrai quasi certamente pagare l'intero costo di qualsiasi trattamento. In entrambi i casi, aspettati di dover contribuire con almeno una piccola somma a qualsiasi trattamento medico, comprese le visite dal medico.

Entrambi i piani EPO e PPO richiedono in genere di effettuare un piccolo pagamento per ricevere il trattamento da un fornitore all'interno della rete. Questo pagamento è noto come "copayment" quando è un costo fisso e "coassicurazione" quando è una percentuale del costo totale; è un pagamento in aggiunta a qualsiasi costo premium mensile. (Vedi anche Coinsurance vs Copay.)

In un piano EPO, è inoltre necessario pagare l'intera spesa di qualsiasi trattamento ricevuto da un operatore sanitario esterno alla rete. In un piano PPO, il trattamento ricevuto dall'esterno della rete è parzialmente coperto dall'assicuratore, ma ci si può aspettare di pagare di più che se si rimane all'interno della rete.

Si dice che queste tariffe aggiuntive siano incluse nei piani per garantire che le persone non traggano vantaggio dal sistema visitando i loro fornitori di assistenza sanitaria più spesso del necessario.

Referral e auto-autorizzazione

Nella maggior parte dei casi, né i piani PPO né quelli relativi all'EPO richiedono che un medico dedicato (spesso noto come PCP o medico di base) si riferisca a specialisti per ulteriori trattamenti. Tuttavia, sei libero di sviluppare una relazione con un medico di tua scelta, anche se verranno applicati costi aggiuntivi se il medico che scegli di vedere è al di fuori della tua rete.

Poiché non richiedono riferimenti da un PCP, i piani PPO ed EPO funzionano sulla base della pre-autorizzazione. In altre parole, è necessario contattare la propria compagnia assicurativa prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento importante per chiedere loro di autorizzare il lavoro. In caso contrario, la compagnia di assicurazione non sarà tenuta a pagare, anche se il trattamento può essere ritenuto necessario sotto il profilo medico. Spesso, il medico si offrirà di organizzare questa pre-autorizzazione per te, ma rimane la tua responsabilità garantire che l'autorizzazione sia stata data prima di iniziare il trattamento.

Cure odontoiatriche

Molti piani di assicurazione sanitaria non coprono le spese dentali, e questo è particolarmente vero per i piani di assicurazione acquistati attraverso gli scambi di assicurazione sanitaria creati dall'Affordable Care Act, il che significa che l'assicurazione dentale deve essere acquistata separatamente, se necessario. Tuttavia, molti assicuratori che offrono piani PPO ed EPO offrono gli stessi piani con gli stessi termini per le cure dentistiche, con gli EPO che coprono solo il trattamento in rete e gli PPO che coprono il trattamento in rete e fuori dalla rete in misura diversa. Tuttavia, molti piani dentali avranno un "massimo annuale". Questo è il massimo che l'assicuratore coprirà in un solo anno e per i costi di trattamento oltre a ciò potresti dover sostenere spese di coassicurazione più elevate o dovrai coprire l'intero costo del trattamento.

provider

I piani esatti disponibili dipenderanno da dove vivi e molti assicuratori offriranno una combinazione di piani PPO ed EPO a seconda delle tue esigenze e della tua posizione.

I fornitori di assicurazioni includono Blue Cross e Blue Shield (EPO e PPO), Cigna (EPO e PPO), First Health (EPO e PPO), United Healthcare (EPO e PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Molti di questi fornitori offrono anche piani dentali, così come Delta Dental (EPO e PPO).

EPO e PPO vs HSA e HMO

La differenza principale tra i piani EPO e PPO e le organizzazioni di mantenimento della salute (HMO) è la necessità di un medico di base (PCP) in un HMO. Ciò significa che in un piano HMO non si contatta l'assicuratore per ottenere la pre-autorizzazione per il trattamento, ma deve essere indirizzato a uno specialista da un PCP che è membro della rete di HMO. Come gli EPO, gli HMO non coprono il trattamento fuori dalla rete se non in alcune emergenze.

Un Conto di risparmio sanitario (HSA), d'altra parte, offre più libertà ma richiede più di un contributo da parte del paziente. Gli HSA fungono da conti di risparmio esenti da imposte per le spese mediche, consentendo alle persone di risparmiare i propri soldi o accettare contributi dai propri datori di lavoro che possono essere successivamente utilizzati per qualsiasi trattamento medico l'abbonato HSA ritiene necessario (ad eccezione di alcuni medicinali che richiedono prescrizioni mediche) . Tuttavia, se il trattamento medico non è necessario, gli abbonati possono anche ritirarsi dall'HSA per altri motivi, sebbene debbano essere soggetti a sanzioni fiscali.

Che è migliore?

In molti modi, EPO e PPO funzionano in modo molto simile quando rimani nelle loro reti. Quindi, decidere quale sia il migliore si riduce davvero alla stampa fine, ai costi e alla probabilità che tu abbia bisogno o desideri assistenza da fornitori fuori dalla rete. Se i tuoi medici preferiti non fanno parte di un piano EPO, potresti fare meglio con un piano PPO, che potrebbe avere o meno il tuo medico in rete ma avrà un costo complessivo inferiore anche se il medico non è in rete.

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