Coinsurance vs. Copay

L'assicurazione sanitaria copre raramente il 100% delle spese sanitarie. I costi non coperti sono chiamati spese vive per il paziente. Questi sono di due tipi: copay e coassicurazione . Questo confronto spiega la differenza tra i due, nonché i termini relativi deducibili e di massimo .

Tabella di confronto

Coinsurance contro grafico comparativo Copay
coassicurazione copay
Che cos'è?Una percentuale di prestazioni coperte che il paziente è responsabile per il pagamento.Un importo forfettario che il paziente paga un operatore sanitario (o farmacia) ad ogni visita.
Importi tipici10-40% della tariffa contrattata dall'operatore sanitario con l'assicuratore$ 15 - $ 50

Che cos'è Copay?

Una copia o un pagamento è la somma di denaro che è necessario pagare direttamente al fornitore di assistenza sanitaria (medico, ospedale, ecc.) Per visita o ad una farmacia per ogni prescrizione compilata.

Copays scoraggia le visite non necessarie rendendo il paziente responsabile di una piccola parte dei suoi costi sanitari. I copays sono in genere da $ 15 a $ 50 per visita, ma possono variare in base ai seguenti fattori:

  • Specialisti contro medici generici: i copays per le visite specialistiche sono generalmente più elevati rispetto ai medici generici.
  • Generici vs farmaci di marca: i copays per i farmaci da prescrizione sono compresi tra $ 5 e $ 20 per prescrizione, con copays più bassi per i farmaci generici rispetto ai farmaci di marca. Ciò fornisce un incentivo a ridurre i costi usando farmaci chimicamente equivalenti ma più economici.
  • In rete vs. Fuori rete: le compagnie assicurative stipulano un contratto con gli operatori sanitari per concordare i tassi di rimborso. Quando vedi un fornitore "in-network" - cioè un fornitore con cui la compagnia assicurativa ha un accordo - puoi pagare un copay inferiore rispetto a quando vedi un medico fuori dalla rete.

I copays sono applicabili fino al raggiungimento del massimo annuale possibile, ma molti piani assicurativi rinunciano ai copays per le visite di cure preventive come i controlli fisici annuali o i controlli di benessere dei bambini.

I piani sanitari altamente deducibili (HDHP) di solito non hanno un pagamento.

Cos'è la Coinsurance?

Il copay è di solito troppo piccolo per coprire tutte le commissioni del fornitore. Il fornitore raccoglie il copay dal paziente al momento del servizio e fattura la compagnia assicurativa. Se il fornitore è in rete, la compagnia assicurativa abbassa dapprima la "quantità consentita" alla tariffa pre-negoziata per quel servizio (maggiori informazioni sull'esempio di seguito). Se la franchigia è stata rispettata, il piano assicurativo copre quindi una percentuale elevata (di solito il 60-90%, a seconda del piano) dell'importo consentito. Il paziente è responsabile del saldo (10-40% dell'importo consentito). Questo equilibrio si chiama coassicurazione.

La coassicurazione può essere più alta quando vedi un fornitore fuori rete, ma rimane la stessa sia che tu veda un medico di famiglia o uno specialista.

Che cos'è una franchigia?

La franchigia annuale specificata nel piano è la coassicurazione totale che devi pagare in un anno civile prima che la compagnia assicurativa inizi a pagare per eventuali spese sanitarie.

I copays contano ai fini della franchigia?

No, i copays non contano ai fini della franchigia. Tuttavia, i copays contano ai fini del massimo annuale, che è l'importo totale che sei tenuto a pagare per tutte le tue spese sanitarie in un dato anno, inclusi copay e coassicurazione.

Questo video spiega franchigie, coassicurazione e copay:

Esempio di Copay, Coinsurance e franchigia

Supponiamo che un piano abbia una franchigia di $ 1.000, $ 30 copay e 20% di coassicurazione.

La paziente fa la sua prima visita da un medico in quell'anno. Come ogni visita, paga un compenso di $ 30 al momento della visita. Supponiamo che il conto totale per quella visita sia di $ 700. Il medico è nella rete del piano, quindi la compagnia assicurativa ottiene una tariffa scontata di $ 630 per quella visita. Dopo aver sottratto il copay di $ 30 dal paziente, il saldo dovuto al medico è di $ 600.

Se la franchigia fosse stata soddisfatta, la compagnia assicurativa avrebbe pagato l'80% di questo saldo di $ 600. Tuttavia, poiché la franchigia non è stata ancora soddisfatta, il paziente è responsabile per l'intero $ 600.

Un'illustrazione di come viene calcolata la responsabilità del paziente per i costi sanitari tenendo conto di copay, coassicurazione e franchigie. Fai clic sull'immagine per espanderla.

La seconda visita è simile. La fattura da $ 500 del medico è scontata fino a $ 430 a causa della tariffa preferita che la compagnia assicurativa ottiene. Il paziente paga $ 30 e quindi il saldo è di $ 400. Dal momento che la franchigia di $ 1.000 non è stata ancora soddisfatta, il paziente è responsabile anche per questi $ 400.

Ma i $ 600 della prima visita e i $ 400 della seconda visita ammontano a $ 1.000 e servono a soddisfare la franchigia. Quindi, per la terza visita, il piano assicurativo aumenta e inizia a pagare le spese sanitarie.

Nel nostro esempio, il conto del medico per la terza visita è di $ 600, scontato a $ 530. Il paziente paga ancora un copay di $ 30 anche dopo che la franchigia è stata raggiunta. Per il saldo di $ 500, i piani pagano l'80% o $ 400 e il paziente è responsabile del 20% o $ 100.

Altre considerazioni

Navigare nel labirinto dell'assicurazione sanitaria può essere difficile perché ci sono altre variabili coinvolte. Per esempio,

  • Alcuni piani prevedono franchigie diverse per i fornitori in rete e fuori rete.
  • Alcuni piani contano gli importi copay verso la franchigia; la maggior parte no.
  • Non tutti i piani hanno un massimo di tasca. Per i piani che lo fanno, non è necessario pagare ulteriori copay o coassicurazione una volta raggiunto quel limite di spese vive totali per l'anno, .
  • Alcuni piani hanno una durata massima, pertanto la compagnia assicurativa interrompe il pagamento dell'assistenza sanitaria se ha già erogato tale importo durante la vita del paziente.
  • Le cure preventive come i vaccini per bambini sono generalmente coperte al 100%. In tali casi non si applicano le buste paga e le franchigie.
  • Anche con una franchigia, è spesso vantaggioso avere un'assicurazione a causa dello sconto sulle commissioni negoziato da un assicuratore con il fornitore. vale a dire che la tassa che gli operatori sanitari possono addebitare per un determinato servizio è inferiore se il paziente è assicurato.

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