Capitation vs. Fee For Service

Capitation e fee-for-service (FFS) sono diverse modalità di pagamento per gli operatori sanitari. In capitazione, i medici ricevono un importo fisso per ogni paziente che vedono, mentre FFS paga i medici in base alle procedure utilizzate per il trattamento di un paziente. Entrambi i sistemi sono ampiamente utilizzati nel sistema sanitario americano, ma FFS è in declino negli ultimi dieci anni.

Tabella di confronto

Grafico comparativo Capitation vs. Fee For Service
testatico Tassa per il servizio
Metodo di pagamentoUn pagamento fisso pro capite effettuato periodicamente a un fornitore di servizi medici (come medico) da un gruppo di cure gestite (come HMO) in cambio di cure mediche fornite a persone iscritteNessun pagamento fisso. I fornitori fatturano i servizi erogati e vengono pagati a tariffe prestabilite per ciascun servizio.
Rischio assunto daFornitori di servizi sanitari (medici, ospedali)Payers (compagnie assicurative)
Focus di cure / servizisalute / benessere della popolazione assegnata servita - mantenere le persone sanelavorare con i pazienti assegnati e trattare problemi / episodi di malattia - meno attenzione al benessere e alla prevenzione

Come funzionano i pagamenti con capitation e fee-for-service

Il sistema tradizionale di assistenza sanitaria è quello a pagamento. Un paziente visita un medico o una struttura sanitaria, viene valutato e trattato e paga per ciò che è stato fatto. La capitalizzazione nasce come una forma di assicurazione per gruppi di persone, con l'intento di diffondere l'esposizione (rischio) dell'assistenza sanitaria, riducendo così il costo individuale medio per paziente. Negli Stati Uniti, l'assistenza sanitaria pagata senza assicurazione privata rimane principalmente basata su FFS, con piani di assicurazione sanitaria, compresi quelli creati in base all'Affordable Care Act, che si basano principalmente sulla capitalizzazione.

Sistemi di capitazione

In base a un sistema di finanziamento, i fornitori di servizi sanitari (medici) ricevono un importo fisso per ogni persona arruolata assegnata a quel medico o gruppo di medici, indipendentemente dal fatto che quella persona cerchi assistenza, per periodo di tempo. Ad esempio, un pediatra può essere pagato $ 30 per ciascuno dei 120 bambini affidati alle sue cure, al mese, anche se il medico può finire per vederne solo 35-40 (35-40 visite) in un mese medio. In altre parole, il medico riceve in media circa $ 90 per visita di ciascun bambino in un mese medio.

L'importo della retribuzione si basa sull'utilizzo sanitario previsto medio di quel paziente (viene pagata una retribuzione maggiore per i pazienti con anamnesi medica estesa o complicata). Altri fattori considerati includono età, razza, sesso, tipo di impiego e posizione geografica.

Il sistema di capitalizzazione offre certezza finanziaria sia ai fornitori (medici, ospedali) sia ai contribuenti (compagnie assicurative) per quanto riguarda la prestazione delle cure. I fornitori si assumono il rischio di ammalarsi di più pazienti del previsto e di aver bisogno di cure. Nel caso dell'esempio pediatrico, se si verifica un'influenza tra i pazienti del medico, potrebbe finire per vedere 55-60 bambini tre o quattro volte in quel mese, per un totale di oltre 200 visite, per lo stesso pagamento, in media circa $ 18 a visita.

Sistemi a pagamento

Come suggerisce il nome, i pagamenti FFS vengono effettuati in base alle fatture per i servizi forniti. In questo sistema, né l'operatore sanitario né il pagatore hanno alcuna certezza in merito ai costi medici. Il rischio di superamento dei costi causato da più persone del previsto che necessitano di assistenza sanitaria è assunto dal pagatore (compagnia assicurativa) e non dai fornitori.

Continuando l'esempio del pediatra, un piano FFS pagherà al medico i servizi richiesti per prendersi cura di tutti i bambini che visitano. Alcuni potrebbero richiedere solo 1-2 test, mentre altri potrebbero aver bisogno di diversi test, procedure e visite di follow-up. Il costo previsto per paziente può quindi variare da pochi dollari a centinaia o addirittura migliaia di dollari.

Applicazione

Negli ultimi dieci anni, la capitalizzazione è diventata la forma preferita di erogazione di pagamenti sanitari per piani medici e sanitari. Medicaid utilizza la capitazione come sistema di base dagli anni '70, sebbene aspetti del piano, come i trattamenti di salute mentale e le cure dentistiche, siano rimasti come FFS. Le grandi compagnie assicurative si sono allontanate dai sistemi FFS perché i crescenti costi di test di laboratorio, procedure diagnostiche e farmaci stavano riducendo notevolmente i profitti.

Effetti sulla qualità dell'assistenza sanitaria

Come ampiamente trattato nelle pubblicazioni del settore sanitario, come Modern Health Care e Managed Care, i programmi FFS sono visti come sistemi di "costo eccessivo", in quanto incoraggiano i medici a ordinare un numero più elevato di test e procedure. L'incentivo di base (per gli operatori sanitari) nel sistema FFS è quello di generare più modi per essere pagati, invece di concentrarsi su ciò di cui il paziente ha veramente bisogno. Per i medici di questi sistemi, la logica è che stanno facendo tutto il possibile per aiutare i pazienti e "giocare in sicurezza" con test e procedure. I medici indicano anche cause legali per negligenza medica e premi per danni elevati come motivo per assicurarsi di aver fatto tutto il possibile per aiutare i loro pazienti. Questo è noto come "medicina difensiva". [1] [2]

Uno studio 2011-2012 del Health Research and Education Trust ha rivelato che le misure di qualità della vita (QLM) nei pazienti con salute mentale erano più elevate durante e dopo il trattamento all'interno dei sistemi di salute gestita (capitazione) rispetto a quelli nei sistemi FFS. Sebbene i costi iniziali del trattamento siano stati pressoché uguali, vi è stata una differenza significativa nel follow-up e ulteriori costi di trattamento estesi, in quanto i pazienti con sistemi di capite riflettevano un costo dell'assistenza inferiore del 22% rispetto a quelli dei sistemi FFS. I pazienti nei sistemi di capitazione hanno riportato un QLM medio del 19% -28% in più, e gli operatori sanitari sono stati il ​​26% più soddisfatti delle cure che potevano fornire in base alle linee guida dei sistemi di capitazione.

Tuttavia, alcuni pazienti considerano i sistemi FFS utili, poiché ottengono una gamma più ampia di servizi sanitari. Ma la tendenza di questi sistemi è quella di richiedere la pre-approvazione di test e procedure, il che crea ritardi nella cura dei pazienti. Per i pazienti, questi ritardi sono stressanti e creano un ambiente contraddittorio con il loro piano sanitario o assicuratore.

Un'altra critica ai sistemi FFS è che incoraggiano gli interventi successivi in ​​ambito sanitario, evitando o minimizzando le cure preventive a favore di maggiori e più proficui sforzi (per i medici) quando la salute del paziente si guasta. Tuttavia, gli assicuratori delle imprese private non si concentrano sull'assistenza preventiva, poiché questi sforzi sanitari sono considerati in gran parte al di fuori del regno dell'assistenza sanitaria diretta.

I sistemi di agitazione sono criticati dagli operatori sanitari per concentrarsi maggiormente sulla quantità di assistenza sanitaria, vale a dire spostare più pazienti attraverso il sistema, piuttosto che sulla vera qualità dell'assistenza sanitaria. Dato che le spese pagano una tariffa fissa al mese (o trimestre), ai pazienti viene essenzialmente offerta un'opzione a basso costo per visitare i loro medici tutte le volte che lo ritengono necessario. Alcuni sistemi di capitazione pongono limiti alle visite dei pazienti o agli interventi medici (chiamate domestiche o istituzionali), ma né gli operatori sanitari né i pazienti trovano questi limiti veramente utili.

I sistemi di capitalizzazione nelle organizzazioni di gestione della salute e altri piani sanitari simili spesso riducono i costi da parte dei pazienti con "raccolta delle ciliegie". Il loro obiettivo era selezionare persone sane e offrire una tariffa più bassa a questi pazienti per aderire al piano. O se un paziente sviluppasse improvvisamente una condizione che richiedeva importanti spese mediche, il piano o l'assicuratore cesserebbe la copertura per quella persona (prima delle modifiche istituite dalla Legge sull'assistenza economica).

Sistema misto di Medicaid

Combinando la capacità per i servizi di base e i pagamenti FFS per le esigenze sanitarie meno richieste, Medicaid è in grado di ridurre i costi operativi e assorbire il numero crescente di pazienti che sono aumentati dalla generazione del baby boomer (il più grande periodo di crescita della popolazione nella storia degli Stati Uniti). Le agevolazioni incentivano l'assistenza sanitaria preventiva, compresi i servizi a domicilio, mentre i trattamenti FFS limitati consentono l'analisi dei costi e gli adeguamenti tra medici, fornitori di servizi e Medicaid.

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